I Traumatologie I Différent de l'adulte ? I Comment soigner une fracture ? I Que peut-il arriver ? I 

Qu'est-ce que la traumatologie de l'enfant ?

Les enfants peuvent être victimes de différents traumatismes. Il peut s’agir d’une contusion (choc violent), d’une fracture (os cassé), d’une entorse (ligament déchiré), d’une luxation (articulation déboîtée) mais cela peut aussi être une plaie (coupûre, dermabrasion), une brûlure.

Pourquoi est-ce différent de la traumatologie de l'adulte ?

L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Le traitement d’une fracture chez l’enfant n’obéit pas aux mêmes principes que chez l’adulte : il est rare que les fractures ne consolident pas, les délais de consolidation sont souvent plus courts, il y a un potentiel de remodelage (de corriger une translation ou une angulation résiduelle), mais également un risque de perturbation de la croissance (par excès ou par défaut).

• Certains types de fracture sont propres à l’enfant à cause de propriétés mécaniques de l'os différentes de celles de l'adulte.
• Il y a comme chez l’adulte des fractures complètes (Fig 1).
• Il y a aussi des fractures qu’on appelle en « motte de beurre » car l'os se fracture en se tassant, comme le beurre que l’on peut écraser avec une cuiller (Fig 2).
• Il y a aussi la fracture « en bois vert » où ou l'os n’est en discontinuité que d'un coté comme une branche de bois vert (Fig 3).
• Parfois, l’os présente une déformation sans trait de fracture visible, ce qu’on appelle une « déformation plastique » (Fig 4).

• L’os de l’enfant est en pleine croissance. Chez l’enfant, il y a une structure appelée périoste qui est responsable de la croissance en largeur de l’os et une structure appelée cartilage de croissance qui est responsable de la croissance en longueur de l’os (Fig 5). La croissance n’est pas la même dans tous les cartilages de croissance. Ainsi ceux qui sont près du genou (fémur inférieur et tibia supérieur) et loin du coude (humérus supérieur et radius inférieur) sont les plus fertiles, c’est à dire les plus actifs. Par exemple le cartilage de croissance du fémur proximal (supérieur) sera responsable de seulement 30% de la croissance en longueur du fémur, tandis que celui du fémur distal (inférieur) de 70%.
  Le périoste est beaucoup plus épais et résistant que chez l’adulte et il produira du cal (nouvel os qui se forme pour consolider la fracture) plus rapidement et en plus grande quantité que chez l’adulte. 

• Le cartilage de croissance peut être touché lors de la fracture, c’est ce qu’on appelle une « fracture avec décollement épiphysaire ».
  Il existe différents types de décollements épiphysaires :
• type 1 : la fracture passe entièrement par le cartilage de croissance (Fig 6)
• type 2 : la fracture passe par le cartilage de croissance puis remonte dans la métaphyse  (Fig 7)
• type 3 : la fracture passe par le cartilage de croissance puis descend dans l’épiphyse (Fig 8) et donc touche l’articulation
• type 4 : la fracture passe de la métaphyse à l’épiphyse en traversant le cartilage (Fig 9) et donc touche l’articulation
• type 5 : il s’agit d’un écrasement du cartilage de croissance qui n’est pas visible sur la radiographie initiale. Secondairement un arrêt de la croissance survient (Fig 10).

Comment soigne-t-on une fracture de l'enfant ?

• Le traitement orthopédique (sans laisser de matériel dans l’os) doit être prioritaire.  Si aucun déplacement n’est présent, une simple immobilisation par plâtre sera suffisante. Si un déplacement est présent, une réduction (réalignement) de la fracture devra être réalisée avant de poser le plâtre (Fig 11).

• Parfois la chirurgie est nécessaire, soit lorsqu’il faut une réduction parfaite parce que l’articulation est touchée ou parce qu’il n’y pas de potentiel de remodelage (de correction avec la croissance), soit pour limiter l’immobilisation et éviter un raccourcissement important (exemple de la fracture de la diaphyse du fémur).
• Il faut une réduction parfaite en cas de fractures épiphysaires (touchant l’articulation) (Fig12).  Car dans ce cas, il faut rétablir l’articulation de façon anatomique (parfaite).  La chirurgie utilisera des moyens de synthèse légers (broches ou vis) et il faut absolument ne pas blesser le cartilage de croissance lors de la chirurgie.

• Il faut aussi une réduction parfaite pour certaines fractures métaphysaires (par exemple, la fracture de l’humérus au coude, Fig 13). Nous avons vu que l’humérus grandit surtout à l’épaule et peu au coude. Un déplacement résiduel ne se corrigera que faiblement et un déplacement en rotation ne se corrigera pas du tout.  En cas de fracture déplacée, un traitement chirurgical sera donc préféré.

• Le traitement chirurgical est parfois préféré pour certaines fractures telles que la fracture de la diaphyse du fémur afin que l’éviction scolaire soit la plus courte possible, pour faciliter le nursing et pour éviter un raccourcissement parfois important (Fig 14).

Que peut-il arriver par la suite ?

• Certains défauts résiduels pourront se corriger avec la croissance
  La consolidation de l'enfant passe surtout par la formation d'un cal périosté (autour de l'os).
 Après la phase de consolidation, la phase de remodelage aura tendance à redonner à l'os fracturé son aspect d'avant la fracture. Cette phase dure plusieurs années et sera d'autant plus efficace que la fracture est proche d'un cartilage de croissance, qu'il existe plus de 2 ans de croissance résiduelle, que la déformation est de moins de 30° et qu'elle est proche du plan de travail de l'articulation voisine.

• Parfois la croissance est perturbée
  Quand le cartilage de croissance a été touché, sa lésion provoque parfois un arrêt de la croissance par la formation d’un pont osseux qui empêche la croissance (pont d’épiphysiodèse). Si le pont est situé au milieu du cartilage de croissance, il provoquera surtout un déficit de longueur du membre. Si le pont est situé sur le côté, il provoquera une déviation de l’axe du membre car le cartilage  de croissance continuera de grandir de l’autre côté. Il faut donc surveiller les fractures avec décollement épiphysaire pendant au minimum 6 mois.

• Parfois la croissance est stimulée
  Pour certaines fractures, et en particulier la fracture de la diaphyse du fémur, la fracture entraine par la suite une stimulation de la croissance qui se produira dans les mois qui vont suivre la fracture. Il faudra donc surveiller si une différence de longueur des membres inférieurs survient dans les mois suivant.